本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：史晨瑾，编辑：李琳，原文标题：《“国谈药进院难”背后：医院作为夹心层的困境》，头图来自：视觉中国
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10月中旬，一场关于“国家谈判药品进院难”的闭门会议上，一位三甲医院院长的直言，打破了会议原本平和的氛围。
会上，十多位医保、卫健系统的官员和医院管理者齐聚一堂，探讨近几年的一个老话题——
一些临床必须、疗效较好但价格较为昂贵的药品，通过每年一次的医保谈判纳入医保目录（即“国家谈判药品”，下简称国谈药），却迟迟无法进入医院，以供患者使用。
业内心知肚明，医院动力不足是最大的障碍。
上述院长决心讲讲接地气的实情，道出苦衷。
“引进国谈药，从院长的角度来讲，我的内心受到很多煎熬，医院也因此承担一定的压力。国谈药增加了药占比、医保费用，拉低了国考水平，还增加了人员工资。”
他进一步坦言，“有的院长，甚至会希望一个国谈药都不要进来。”
在医保、卫健官员面前的大胆直言，让这位院长有些忐忑不安，“我刚才是不是讲得太过火了？”他小声询问身边的人。
该院长袒露的，恰恰是临床医疗圈讳莫如深的问题。
原本普惠患者的国谈药政策，在落地过程中遭遇重重阻碍，导致患者与医生、医生与医院、医院与医保和卫健之间，摩擦与博弈环环相扣。
医院作为国谈药落地的夹心层，最容易顾此失彼，深陷困境。
在八点健闻此前发表的一篇稿件中，一位21岁的法布雷患者为了在石家庄某县医院用上国谈药，曾与医院、医保和卫健展开了100天拉锯战。在不断被推诿拒绝中，他一步步反向教育医院如何引进国谈药。
故事的另一个侧面，亦是医院夹在患者需求、医保政策与卫健考核间的痛苦。
“各说各话来回打架，都是上级，政策都得执行，医院很为难。”一位河北省三甲医院的药剂科主任表示。
当政策的隐形限制不松绑，地区悬殊的差异未抹平时，国谈药入院的最后一公里，仍会是最遥远的距离。
一、因多开国谈药，有医院科室被罚款
“实话实说，我感觉在我们医院，国谈药政策没怎么落地。”中部某省级三甲医院肿瘤科主任庄晓伟（化名）向八点健闻如此评价道。
庄晓伟称，医保谈判至今，科室需要的新型靶向药和肿瘤免疫治疗药物，药房仅配备了一两种。
在2022年的协议期内，国谈药的药品总数增加至275种，但庄晓伟所在医院的国谈药进院比例只有10~20%。
就算国谈药能够过五关斩六将进入医院，医保局的报销门槛也非常严格，过滤下来，仅有少部分人才能真正享受医保。
患者时常感到不解，为什么新闻上说这款药明明进了医保，还不能报销？每次，庄晓伟都要向恼怒的患者解释一番。
最常见的情况是，进入国谈的肿瘤免疫药物想要报销，必须要与化疗方案组合。
“例如肺癌患者做免疫治疗的时候，必须要与指定的化疗方案组合，如果单用免疫药，或者免疫药与其他抗血管生成药物一同使用，就无法报销。”庄晓伟解释。
与此同时，地方医保局还限制了国谈药报销的特定病种和疗程。
庄晓伟举例，“并不是所有淋巴瘤CD20阳性的患者都能用上利妥昔单抗。医保局要求了两种病理类型，一种是弥漫性大B细胞淋巴瘤，一种是滤泡性淋巴瘤，只有这两种疾病医保才能报销，而且只能用8个周期。这意味着，如果病人后期需要维持治疗，就无法得到医保买单。”
就算患者满足组合治疗方案和病种等条件，也未必能在第一时间用上国谈药。
根据治疗效果的从最优到最差，临床指南将治疗方案分为一线、二线、三线等。而医保所规定的治疗方案优先级，在某些时候，会与临床指南的优先级发生直接冲突。
“最典型的是肝癌。针对肝癌，指南中一线的治疗标准妥妥的是免疫治疗。”庄晓伟告诉八点健闻，“但医保批准的免疫治疗药物PD-1是二线治疗，患者必须在一线方案失败之后，才能享受医保对PD-1的报销。目前的霍奇金淋巴瘤也是如此，国产批了至少五个PD-1，都只排在三线治疗的方案里。”
而对很多癌症患者来说，免疫用药越往后拖，获益可能就越小。医生在诊疗指南推荐与医保规则中间，往往很难抉择。
上述患者在抱有一丝治疗希望后，最终止步于医保规则的隐形玻璃门前；但实际中更多的患者，则直接面临医生的拒绝。
医生最现实的考量，来自医院的绩效考核要求。尽管国谈药砍价进入医保，其价格仍比基药、集采药物高昂很多，必定会影响医院药占比、DRGs考核等指标。
提及这点，庄晓伟感到很委屈。放化疗科要求药占比不超过30%，但庄晓伟的治疗习惯较多使用进口药和国谈药，药占比经常一不小心就飙升到40~50%，随之他就会被医院叫去谈话，扣绩效。
而他所在的病区，也曾因药占比高的原因被扣过大几千甚至上万的绩效工资。
在DRGs考核方面，肿瘤科的医生自然也感到吃力。庄晓伟坦言，做一次免疫治疗，医保局只付5千或1万，但进口PD-1打一只就2~3万，所在病区每个月只能从医保拿回90%的钱。
国家政策多次明确规定，医疗机构不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。卫健部门也承诺将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。
但当提及这项政策时，庄晓伟反问道：“谁给你单列？怎么可能？”
无奈之余，是医生对国谈药不可避免的抵触心情。他们只能将患者推到外面的双通道药房买药。
“患者非常不满意，觉得很麻烦。为什么医院明明有药却不让我用？”庄晓伟也觉得无奈，“而且他们不信任外购药，需要回到医院让医生验药后才使用。”
“还有些患者，原本可以商保报销，因为外购药没有医院的住院发票，就报不了。”
二、通往“最后一公里”的路上，拦路的还有成本和管理
在国谈药进院的链条中，临床医生是面向患者用药的最终端。而在进院的第一步，关于药品能否顺利运进药房，医院就已有重重顾虑。
在精细化管理的今天，药品成本是医院直接的压力源。
“因为药品零差率政策，医院进的药品越多，管理的成本越高，亏的钱都要医院来承担。”北京某三家医院药学部主任李鑫坦言。
不少国谈药是生物制剂，保存它们有时像储存海鲜，或者养一株珍稀植物，需要投入大量成本、悉心照料。
李鑫举例，国谈药很多生物制剂品种都需要冷链运输储存，但是向医院申请一台药用冰箱就要2万多元，很多医院不愿意买。部分生物制剂放在阴凉库2~8摄氏度的温度中，医院要加装空调。药房还要控制相对湿度，在潮湿的南方，梅雨季节里如果没有除湿机，就达不到药品储存的条件。
不仅如此，在院内药学人员看来，一些国谈药入院还面临着管理上的风险。
部分国谈药的上市带有附加条件，药企需要向政府承诺落实风险管控计划和药物警戒计划（即描述上市后药品安全性特征、以及如何管理药品安全风险的书面文件）。
“但当有的国谈药真正入院后，医院往往找不到类似的药物警戒计划等，也联系不到药企销售人员。”李鑫解释，药师不但是发药，还要关注药品的不良反应。如此一来，医院和医生都很担心使用时出现问题，就不愿引进此类国谈药。
在李鑫看来，最核心的问题还有药学人员的严重缺编。国谈药的管理、运输和储存，都需要密集的人力。当人手不够时，引进国谈药也是有心无力。
一位专科医院院长曾表示，引进国谈药，最直接的就是增加人力成本。
“基本上多进来几款药，药剂科就要多养几个人。医院里有对标，护士们能拿到8千、1万元奖金，如果不给到药剂人员这么多钱，他们也不满意。”药品零差率之下，药剂科早已被心照不宣地视为医院的成本部门。
管理和成本的困境难解之下，一些医院在国谈药进院上难免散漫。再加之，国谈数年后，国谈药进院要进多少、进多少比例？这在国家层面上并无明确和严格的指标。
但从去年开始，不少地区已先行一步，陆续划定了考核线。
以浙江省为例，2021年底，浙江省率先提出国谈品种配备率，要求三甲医院不低于30%，三乙、三级中医院不低于20%。如果按今年协议期内的国谈药品种数，浙江每家三甲医院至少需配备83种药品。
然而，八点健闻梳理发现，根据浙江省医保局2022年第三季度的统计，全省配备数量达标的三甲医院仅有10家。其中，配备率最高的是浙江省中医院，国谈药进院数量为133种。
截至2021年，浙江省三甲医院数量约70家。这也意味着，浙江省仍有86%的三甲医院未达到国谈药配备率的要求。
除浙江省外，云南省也对指定医疗机构的国谈药品种配备率作出要求，上海则将国谈药配备品种数纳入了合理用药的考核范畴。
三、医院做“端水大师”，寻求微妙的平衡
在政策指标趋严的情况下，医疗机构衍生出了不同的应对策略。
经过利弊权衡，部分医院走上了“既要，又要”的道路，试图做好“端水大师”：一方面满足医保和卫健的“双百分”要求，一方面尽量避免亏损。部分医院则放弃了卫健考核指标，为了赢得更多患者，亏本引进国谈药。
还有一些医院在药占比考核下，将国谈药与其他项目捆绑销售，把负担“转移”给患者。据业内人士透露，北京某医院就要求患者必须在医院做完手术后，才能使用国谈药。
“就是担心患者只开国谈药，开了药就走，那医院就亏了。”
北京胸科医院属于第一种“既要又要”的类型。2018年至今，这家三甲专科医院共引进67种国谈药，数量算得上专科医院里的佼佼者。与此同时，医院的药占比从2018年的42%，下降至2022年的35%。
该院药剂科主任郭振勇告诉八点健闻，在年终测算时，国谈药肯定会算在药占比里。想要引进国谈药，必须得腾出空间，限制其他药物使用，或者将一些老药从目录里剔除。
由于每个医院的用药情况不同，药剂科没有参照对象，只能不断摸索。4年间，郭振勇和团队加班做了大量工作，选取医院用量较大的三种药品，做专项探索。
北京胸科医院接诊的肺结核患者较多，其中10%的病人会发生肝损害，保肝药用量非常大。此前，患者一旦发生肝损害就会用保肝药，其用量或品种数不受限制，可能会用到2种以上。
药剂科调整后，根据肝损害的程度将患者细化分级，程度比较轻的患者用量减少。和2017年相比，医院保肝药的使用金额每年减少了1千万。
白蛋白和治疗胃酸的奥美拉唑也是类似，通过监管，用药量均有下降。
郭振勇盘点，医院白蛋白去年每月全院用量1600百支，现在每月是600支，全年可节省500万的费用。奥美拉唑的用量此前每个月约3000支，现在下降了60%。
北京胸科医院也面临DRGs考核的问题，由于国谈药尚未单列，使用也会导致超支亏损。
“但医院在这方面比较佛系，只要是合理用药，超了就超了，其他低于地区平均价格的病种多做一些，找补回来就行。”郭振勇说。
一番努力后，北京胸科医院有了意想不到的收获。
因医院肺癌国谈药引进品种比较全，自2019年开始，陆续有其他医院的患者来买国谈药，甚至不乏从其他著名大型三甲肿瘤医院来的患者。“在胸科医院能用上药的人，也顺势就地治疗，继而增加了医院的门诊量、住院量。”
同样是专科医院，南方某皮肤病医院的压力则比较大。目前，医院引进了皮肤科适应症相关的6种国谈药，但药占比却控制得不尽如人意。
该院药剂科主任陈明（化名）告诉八点健闻，自单抗类国谈药进院以来，在医院用量直线上升，排名飙升至前几。
该院接诊的银屑病患者、神经性皮炎患者较多，此前家境条件有限的患者只能采用传统疗法。当国谈药进院后，患者竞相赶到医院看病，皮肤病患者体量扩大了一倍。
“买一支单抗，相当于买一箱其他药膏。例如治疗特应性皮炎的度普利尤单抗，两支一盒要6千多元。国谈药使用拉高了医院的均值费用和药占比。”陈明表示。
不像综合医院的患者，手术、检查、住院比较多，到皮肤病专科医院的患者，如前文所述医院的担心情况，他们大多数都是专程去开药的，这也使降低药占比难上加难。
不过，对持有“长期主义”理念的医院管理者而言，忍受国谈药短期内给医院带来的阵痛是必须的。
在医院的纠结中，一些政策也在慢慢松绑。
今年，国家卫健委针对公立医院的绩效国考中，取消了国谈药相关的考核指标。7月，北京也首次尝试了DRGs除外支付政策，将审批通过的新药单列支付，不参加DRGs分组付费。
听闻这些好消息，一些地区的药剂科主任却还是发愁。
