作者：医法汇
案情简介
患者邓某因反复发热一个多月未愈入住省医院传染科，入院诊断发热原因待查：1）肺部感染？2）肺结核？3）淋巴瘤？4）败血症？入院后省医院给予相关检查，医方根据患者肺部病灶考虑为肺结核，将其转入肺结核病区治疗。入院第三天开始医方给予患者异烟肼片、利福平胶囊、乙胺丁醇片等抗结核治疗，但连续几日患者仍有发热，并伴有腹痛、腹泻症状。第十天医方考虑患者腹泻可能为抗结核药过敏为感染性腹泻，遂停用抗结核药治疗，给予头孢曲松钠抗感染。此后，由于患者仍有发热，医方给患者行骨髓穿刺术，并行胸部CT检查和血常规检查。根据检查结果，医方考虑发热为革兰氏阴性杆菌肺部感染所致，因患者在外院治疗时已应用泰能、万古霉素、阿奇霉素等多种抗生素，医方遂停用头孢曲松钠，改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠联合依替米星抗感染，恢复抗结核治疗。在院方给患者静脉输注头孢哌酮钠他唑巴坦钠组液体约1分钟时，患者突然出现气促、口齿不清、全身紫绀，躯干、四肢出现暗红色皮疹，医方立即停止输液，考虑为头孢哌酮钠他唑巴坦钠组液体引起的过敏性休克，遂积极抢救，并于当日转入ICU。经多日治疗后，患者虽未苏醒但病情相对稳定。
(相关资料图)
四个月后患者反复出现发热、咳嗽等症状，根据血常规、痰培、胸片提示，患者出现合并、反复感染，院方再予亚胺培南西司他丁钠+氟康唑+多西环素、替加环素抗感染，并继续加强脑复苏促醒，营养脑神经及促进脑康复等对症支持治疗。此后，邓某反复间断发热，院方继续予上述抗合并感染药物治疗。半年后患者突然出现呼吸停止，全身发绀，心电监护、血氧饱和度异常，经抢救后状况有所缓解。次日，患者出现心跳骤停，血压、血氧饱和度测不出，经抢救处理，效果不佳，当日出院后于家中死亡。患方认为，患者是自己走路进入省医院自己挂号被诊断为发热待查，在传染科病房住院治疗，是医方实施超量、过量使用注射“头孢派酮他唑巴坦钠”等药品直接导致患者“一针夺命”的危害结果，遂起诉要求医院赔偿170余万元。医方认为，对患者使用的头孢哌酮他唑巴坦钠及曲松抗生素的使用未违反用药原则，医院无过错，并反诉患方支付拖欠患者的医疗费用55万余元。
法院审理
鉴定意见认为，患者死亡后未进行尸检，根据提供的病历资料对其临床死亡原因进行分析，认为患者系过敏性休克、心肺复苏后缺血缺氧性脑病，合并肺部感染，最终致多脏器功能衰竭而死亡。本例患者反复发热入院，在外院已经诊断为肺部感染，入院后仍持续发热，有咳嗽，咳黄痰，查血象白细胞高，肺部感染的诊断是成立的。尤其是患者入院前已经使用过青霉素、泰能、万古霉素、阿奇霉素、多西环素、头孢类抗菌素等多种抗生素，容易产生耐药，且在使用头孢曲松钠四天以上发热病情并无改善，在上述情况之下医方予以改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染具有适应证，医方予以患者使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠未违反用药原则，符合患者病情需要，不存在过失。
头孢哌酮钠他唑巴坦钠成人用量每次2.5g，对于老年人，考虑呈生理性肝肾功能减退，因此应慎用并调整剂量。但据病历资料，患者使用药物前并无肝肾功能不全的表现，无依据需予以调整剂量。在药物配置上，说明书显示静脉滴注，先用氯化钠注射液或灭菌水适量（5-10ml）溶解，然后再加5%葡萄糖注射液或氯化钠液150ml稀释供静脉静注。医方予以氯化钠0.9%100ml+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.5g静滴，与说明书虽有出入，但尚没有客观标准能认定上述配置浓度属于超标范围。而且患者在输注上述药物约1分钟发生过敏反应，上述药物并未全部注入体内，且药物过敏反应的发生与药物使用的剂量和浓度并没有相关性。因此，认为医方不存在过量使用抗生素的过失行为。鉴定意见为：省医院在对患者的诊疗过程中不存在过失，诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系。
一审法院认为，省医院对邓某的诊疗过程不存在过失，诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系，省医院的医疗行为对患者不构成侵权，患方的主张缺乏缺乏法律事实根据，于法无据，不予支持。省医院已完成对患者的救治责任，履行了医疗服务义务，则患方也应履行给付医疗费的义务。现患方拖欠医疗费已违反医疗服务约定，省医院主张邓某家属支付医疗费55万元，于法有据，予以支持。判决驳回患方全部诉讼请求，患方向省医院支付医疗费55万余元。患方不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。
法律简析
诉讼有风险，起诉需谨慎。由于医疗损害案件具有较强的专业性，特别是患方对医学专业知识十分匮乏，诉前对院方诊疗行为是否存在过错、过错与患者损害后果是否存在因果关系等方面进行专业评估就显得尤为重要，这是保证诉讼顺利进行的前提，本案就是因为原告未能举证证明医院在诊疗过程中存在过错而败诉的案例。
在司法实践中，患方往往是在诉讼中通过申请医疗损害鉴定来实现举证，通过鉴定机构的鉴定意见来确定医疗机构是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度（原因力）。该鉴定的前提条件是需要医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料，这是进行鉴定的基础条件。在具体诉讼中医患双方均有权在人民法院指定期间内，以书面方式对鉴定意见提出异议，对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。2020年5月1日实施的新修订的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。如鉴定意见存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足以及鉴定意见不能作为证据使用的其他情形的，应当进行重新鉴定。
