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笔记 11 :肺心病的中医治疗吴南京 吴

个人图书馆-昆山同德堂邹医 | 2023-07-12 09:47:51

南京 2019-06-04 20:37

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(相关资料图)

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肺心病全称为肺源性心脏病,又名阻塞性肺气肿性心脏病。是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高,致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病,因此在重症患者中,可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退等并发症,严重时会危及生命。是目前医学界公认的难治病。

中医没有肺心病这一病名,本病的临床症状有 :长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难,特别是活动后或在寒冷季节里症状更为明显 ;稍微活动如上楼梯或快步走路时,感觉气短、呼吸急促、心悸、心前区疼痛、乏力、胸闷等,休息后可好转; 指端、口唇及口唇四周呈青紫色 ;心率加快,心律失常等。可散见于中医的咳嗽、哮喘、心悸等病中。

“心主血”“肺主气”,是说心脏负责推进血液的流动,但心脏对血液的推动还得有肺的呼吸功能辅助。心脏消耗的氧气全部来源于肺,肺出问题直接导致心脏病。心脏本身耗氧占整个人体的 20% 左右,若肺部出现病变,最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺氧,会使心肌收缩增强,心率加快引发冠心病,严重缺氧时血压、心率均下降,导致心肌坏死,心力衰竭,甚至心搏骤停。所以临床上诊治肺心病时, 不能见脉数就定为有热,其实是水湿内阻而成数脉,这时只要去水湿,脉就变缓和了。

本人所见的慢性肺病病人,很少心脏是好的。对于“心肺同源”的理解,中西医的观点一致。比如心肺复苏术,边按压胸口,一边进行人工呼吸,这就是一个典型例子。

肺心病在病情平稳的情况下,以调理身体固本为主,兼以攻邪;但急性发作期, 可能会危及生命,所以针对急性发作的治疗非常重要。

肺心病急性发作期表现为本虚证实,病情多变,治疗应按急则治标、标本兼治的原则。本虚,主要是脾肾两虚,标实是肺部的瘀血和痰阻。但本病的急性发作期, 一定要弄清为什么会形成急性发作,这是关键性问题。这一问题不弄明白,在治疗上会犯致命的错误。针对标实的问题,痰瘀血互结于肺,这是每一个病人都共同存在的。但临床上因为病因的不同,还会有不同的兼证要针对性处理。从临床上来看, 主要是寒化和热化的问题。

天气凉,衣服少穿着凉了 ;吃了冰冷食物 ;过量饮水(或者吃了很多水果等生冷食物)等情况,病情会寒化。临床上见于以下寒化变证 :一是寒痰闭阻,病人本来就是脾肾两虚,痰瘀闭阻隔在肺里,加上受寒或食生冷之物,则寒痰大量闭阻于肺, 治疗的重点在于温化寒痰,可用小青龙汤加大量化痰药为治 ;二是阳虚水泛、水气凌心,症见咳喘严重(一躺下去就胸闷气喘),脉跳加快,心悸等,治疗得补肾益气, 利水宁心,佐以活血化瘀,如苓桂术甘汤加活血化痰药为治,温阳药和利水药都要重用,利水伤阳,只利水而不去扶阳,弄不好会亡阳 ;三是阳脱,病程长久,阳气已经非常弱,再加上受寒、过多食冷物,或者误治伤阳,病情会马上加重,以至于阳脱休克,这时的治疗,急用四逆汤加人参为治,回阳保命为第一要务,等阳气回复,命保住了再作针对性地对证治疗。

病情的热化方面,有的是病人先受了风寒,风寒误治而化热,见躁热烦,气喘胸闷,痰黏黄不易咳等症状,治疗可用麻杏石甘汤或大青龙汤加葶苈子、桑白皮、丹参等。化热严重的,可因痰浊闭窍而昏迷,应以清热豁痰、开窍醒神为治,如用涤痰汤,严重的可用礞石滚痰丸来治疗。如果内热很重,有出血的表现,病情非常危重,宜清热凉血、活血止血,可用犀角地黄汤勉为治之,但总的来说,回生很难。慢性支气管炎的病人,在感受风热时,也会热化,这时病人虽说脾肾两虚明显,但针对风热温毒的治疗,是急中之急,须用辛凉合上苦泻解毒为主来治,如用桑叶、鱼腥草、桑白皮、紫苏叶、葶苈子、茯苓、陈皮、生甘草、桔梗等,鱼腥草的用量一定要足,一剂药量少于 50g 是起不到作用的,也可以中西医结合治疗,直接用西药的抗生素来控制热毒,内服和胃化痰清热解毒的中药,等病情控制住后再做针对性的处理。

对于本病急性发作期的治疗,一要诊断精准,二要下药果断,不能见病人体弱而不敢攻。急性发作时,治疗的核心根本在于保命,因为这时的病情变化很快,弄不好,一两天内可能就会死亡。比如病人原来是受了很严重的风寒,误治(现在乱用抗生素和清热解毒药)伤阳,病情会马上恶化。病情恶化了,医生还不知道去温化痰湿,内阻的寒痰会化热,很多病人在一两天内,原来的寒痰闭阻,可能会变化成热痰内闭或者痰热闭窍等危症。

对于本病,不论是急性发作时,还是缓解期的治疗,都应佐以活血化瘀药,不加用活血化瘀药,治疗的效果会大受影响。寒化时,可选择用鸡血藤等性温的活血药 ;热化时可选用丹参等凉性的活血药。

本病急性发作时,病标大实,“实则攻之”,这时不怕攻,攻药一定要猛。有一次,我的学生问我为什么这病总是治不好,我觉得主要的原因,就是急性发作期病重不敢攻。因为这时病人的正气很弱,怕虚不受攻。病重时的攻痰,让内闭之痰有出路,才能活命,这时攻病就是保命。

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论 坛 交 流

姬长锁——

看了您的资料,觉得凡见邪实,先卸包袱 ;凡见虚证,必查通路。而后才能进入坦途。

吴南京——

是的,比如慢性支气管哮喘等病,很多人治不好,就是在重病时不敢攻。

只要有病,就要攻,病重要猛攻。病邪在体内,要让邪有出路才能好,邪无出路,病是好不了的。

曾云峰——

就是上次老师说了后我才明白慢性支气管哮喘病机无非三个字,痰、瘀、虚。

吴南京——

是的,这病就是痰、瘀、虚。但这三样同时存在,要辨别轻重缓急,这是最最关键的事。哪个急先治哪个,严重时,保命第一。

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肺心病 80% ~ 90% 的是由气管炎、慢性支气管炎并发肺气肿而来,而支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、硅沉着病(矽肺)、结节性肺动脉炎等也可导致肺心病的发生。并且常常因呼吸系统感染而诱发,形成急性发作期。现在大医院以及诊所等西医治疗,也存在很大的治疗误区,以肺心病患者感叹自己生的不是好毛病, 医生也在感叹这病难治。

现在西医治疗方面最常见的问题如下。

1. 滥用抗生素

肺心病患者有感染时可以用抗生素,如果受寒了出现寒痰闭阻,也大量用抗生素反而会让病情加重。就算是有感染时,也一样待病情好转且稳定后即应停用抗生素。若长期服用抗生素,或作为预防性用药,不仅会产生耐药性或发生其他耐药菌的感染,使病情发展、恶化,还因大量使用抗生素,破坏了人体内正常菌群的生态平衡,造成人体免疫力下降,诱发各种合并症,大大增加了疾病治愈的难度。有炎症必有渗出,肺部炎症的渗出物,就是痰。痰是病理产物,要去除,很多大叶性肺炎的病人,往往不是死于败血症,而是大量的渗出痰液闭阻于肺,让病人死于呼吸衰竭。所以炎症控制后,治疗的重点在于排痰。

2. 滥用止咳药

很多医生,见病人咳嗽就乱用止咳药,这是一个治疗错误。肺心病患者呼吸道存有大量痰液,乱用止咳药,只会让痰闭阻在内,不易排出而影响治疗效果,严重的还会导致死亡。所以治疗时不论咳嗽轻重均不要单纯应用止咳药,更不能用可待因、阿片之类的麻醉性镇咳药,否则会因咳嗽抑制将痰留于呼吸道内,加重呼吸道阻塞,这是肺心病加重的重要因素。所以,一般应选用祛痰药,如氯化铵、碘化钾、乙酰半胱氨酸(痰易净)等。中成药方面,如果是受寒的,半夏糖浆是很好的,但量要足,严重时可以每 3 小时服一次。

3. 滥用利尿药

肺心病伴有水肿时,常选用口服利尿药治疗,但利尿不利于痰液稀释,痰反而不易排出,加重呼吸困难 ;利尿不当,还会使血液更加黏稠,从而导致血栓形成, 如不注意补充钾盐,还会导致低血钾与电解质紊乱。再说本病的根本总不外是脾肾脉弱而阳虚,利尿必会伤阳。阳气一伤,无力气化,痰湿更不化 ;阳气伤则无力运血,则瘀血更严重。我从没见过一个这种病人是靠利尿药治好的。

一患者慢性支气管炎 30 余年,我以补气温肾、宣肺化痰活血为治。但在 1 周前天气降温受寒而急性发作,见胸闷气喘,不能下躺睡觉,心悸咳痰严重,痰色偏黄,脉弦数紧而偏沉,舌淡多津。这是阳虚受寒不运水湿的水气凌心了。治疗宜温阳利水泻肺。处方 :茯苓 100g,桑白皮 30g,葶苈子 20g,陈皮 15g,麻黄 20g, 炮附子 20g,鸡血藤 50g,石菖蒲 15g。2 剂。药后病情马上缓解,2 天后复诊,改方 :茯苓 100g,桑白皮 30g,葶苈子 20g,陈皮 15g,麻黄 10g,炮附子 20g,鸡血藤 50g,黄芪 50g。5 剂。

诸症已瘥,稍见不时咳嗽,人怕冷。拟补气温阳。生黄芪 50g,苍术 30g,茯苓 50g,陈皮 15g,姜半夏 20g,生姜 30g,炮附子 20g,五叶子 20g,麻黄 5g,生甘草 20g,鸡血藤 50g。治疗了近 2 个月,身体已无大碍,只是觉得怕冷,这是气阳两虚,花些时间进行调补就可以了。

对于水气凌心,治疗的重点在于救心,而救心的治疗必以温阳利水为核心。水不去则阳不通,心脉不得复 ;不温阳只利水,则阳气更伤。这种情况,虽见脉数, 这种数不是热。而是心衰的表现,往往要舍脉从证。有时虽说痰偏黄,但只要不是很黏很黄的情况,不能用清热解毒药,如果是很黏很黄的痰出来了,也一样得在温阳利水的基础上,加鱼腥草、芦根、瓜蒌等药,不能太过寒凉。要不,内闭的痰湿更不得去除,心不救也一切都完了。

又一 80 岁老人,患 40 年的慢性支气管炎,2011 年冬天急性发作,胸闷气喘, 不能躺下,西医治疗不效,几天下来,老人身体吃不消了,请我诊治,病人胃口极差, 神疲无力,舌淡胖多津,脉虚浊偏数,稍按则空。我诊为体虚、痰阻化热。因已是晚上八点多钟,开中药来不及,于是在一家药店买了半夏糖浆、鲜竹沥口服液、黄芪颗粒。一次服半夏糖浆 20ml、鲜竹沥口服液 30ml、黄芪颗粒 1 包。药后不到 5 分钟, 他外公咳嗽起来,吐了好多黏痰,拍拍胸口说胸闷好多了,气喘亦稍好。可以躺下睡觉。因为多天没睡好,能安稳入睡,第 2 天见病人精神明显好转。我开中药处方: 党参30g,黄芪 30g,苍术 15g,白术 15g,茯苓 50g,陈皮 15g,姜半夏 15g,桑白皮 15g,麻黄 5g,杏仁 10g,鸡血藤 30g,生姜 20g,五味子 20g,菟丝子 30g。过几天,家属来电话,说病已好,我对他说,这是症状好转,但真正的病还没有好。再按原方吃 1 个月。

我还诊治过一位几十年的老慢支,前些年一直是三天两头去医院治疗。2010 年秋天严重发作,胸闷气喘不得卧,初诊见患者面暗气促,舌淡多津,齿痕明显,脉弱而稍浮。用药 :黄芪 50g,陈皮 15g,茯苓 150g,姜半夏 20g,干姜 20g,炮附子 20g,麻黄 10g,五味子 15g,葶苈子 15g,鸡血藤 30g。病人服药一剂就气不喘了,安然入睡。后治疗 2 个月余,身体大见好转,平时也不见气喘。2012 年春天, 被雨淋后复发。我见舌淡多津,脉见数象。问后知胃脘痞胀,用药 :黄芪 50g,厚朴 15g,茯苓 150g,姜半夏 20g,生姜 50g,炮附子 20g,麻黄 10g,五味子 15g, 葶苈子 15g,鸡血藤 30g。又一剂而安。

对于本病的急症处理,肺中痰湿闭阻严重者,以宣肺去痰湿为主;心衰为主者, 则救心为主。见病实必要攻痰瘀,见体虚必要扶正。所以对于本病的治疗,急症发作时,下药要果断。不攻病,肺心不得救;不扶正,体弱不受攻。所以得用重剂治疗。但见脾胃虚弱不能运药的情况,可以用少量多次的方式服药,一次服 10 ~ 20ml, 一剂药煎出来,可以分 20 ~ 50 次喝完。一定要把重剂药在一天之内喝完。

2009—2010 年,本人在金华文荣医院,与呼吸科共同开展中西医结合治疗, 实有优势。比如病人水气凌心,体内水湿严重时,中药的效果来得不如西医的利尿药,可以用西医的利尿和强心药急治。但西医的这种治法不稳定,可在西医治疗时, 结合中医的补气温阳、活血化痰为治,效果显著。但急症处理后,治疗上得转入以运脾固肾、活血化痰为核心来治疗。

对于长期带病的老年患者,本病的治疗,难以痊愈。本人治疗过的老年病人, 最理想的是平时不喘,生活质量提高。病人平时要注意保养,稍着凉会有咳嗽,但不是很严重,服用半夏糖浆等药能控制住,平时针对天气的变化,进行些保健性的治疗。比如在三伏天,吃些补气固肾活血药,冬天多泡脚。病人平时的保养很重要, 不能把一切希望都寄托在医生身上。

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