南京 2019-06-04 20:37
图片
(相关资料图)
图片
图片
肺心病全称为肺源性心脏病，又名阻塞性肺气肿性心脏病。是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退等并发症，严重时会危及生命。是目前医学界公认的难治病。
中医没有肺心病这一病名，本病的临床症状有 ：长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难，特别是活动后或在寒冷季节里症状更为明显 ；稍微活动如上楼梯或快步走路时，感觉气短、呼吸急促、心悸、心前区疼痛、乏力、胸闷等，休息后可好转； 指端、口唇及口唇四周呈青紫色 ；心率加快，心律失常等。可散见于中医的咳嗽、哮喘、心悸等病中。
“心主血”“肺主气”，是说心脏负责推进血液的流动，但心脏对血液的推动还得有肺的呼吸功能辅助。心脏消耗的氧气全部来源于肺，肺出问题直接导致心脏病。心脏本身耗氧占整个人体的 20% 左右，若肺部出现病变，最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺氧，会使心肌收缩增强，心率加快引发冠心病，严重缺氧时血压、心率均下降，导致心肌坏死，心力衰竭，甚至心搏骤停。所以临床上诊治肺心病时， 不能见脉数就定为有热，其实是水湿内阻而成数脉，这时只要去水湿，脉就变缓和了。
本人所见的慢性肺病病人，很少心脏是好的。对于“心肺同源”的理解，中西医的观点一致。比如心肺复苏术，边按压胸口，一边进行人工呼吸，这就是一个典型例子。
肺心病在病情平稳的情况下，以调理身体固本为主，兼以攻邪；但急性发作期， 可能会危及生命，所以针对急性发作的治疗非常重要。
肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则。本虚，主要是脾肾两虚，标实是肺部的瘀血和痰阻。但本病的急性发作期， 一定要弄清为什么会形成急性发作，这是关键性问题。这一问题不弄明白，在治疗上会犯致命的错误。针对标实的问题，痰瘀血互结于肺，这是每一个病人都共同存在的。但临床上因为病因的不同，还会有不同的兼证要针对性处理。从临床上来看， 主要是寒化和热化的问题。
天气凉，衣服少穿着凉了 ；吃了冰冷食物 ；过量饮水（或者吃了很多水果等生冷食物）等情况，病情会寒化。临床上见于以下寒化变证 ：一是寒痰闭阻，病人本来就是脾肾两虚，痰瘀闭阻隔在肺里，加上受寒或食生冷之物，则寒痰大量闭阻于肺， 治疗的重点在于温化寒痰，可用小青龙汤加大量化痰药为治 ；二是阳虚水泛、水气凌心，症见咳喘严重（一躺下去就胸闷气喘），脉跳加快，心悸等，治疗得补肾益气， 利水宁心，佐以活血化瘀，如苓桂术甘汤加活血化痰药为治，温阳药和利水药都要重用，利水伤阳，只利水而不去扶阳，弄不好会亡阳 ；三是阳脱，病程长久，阳气已经非常弱，再加上受寒、过多食冷物，或者误治伤阳，病情会马上加重，以至于阳脱休克，这时的治疗，急用四逆汤加人参为治，回阳保命为第一要务，等阳气回复，命保住了再作针对性地对证治疗。
病情的热化方面，有的是病人先受了风寒，风寒误治而化热，见躁热烦，气喘胸闷，痰黏黄不易咳等症状，治疗可用麻杏石甘汤或大青龙汤加葶苈子、桑白皮、丹参等。化热严重的，可因痰浊闭窍而昏迷，应以清热豁痰、开窍醒神为治，如用涤痰汤，严重的可用礞石滚痰丸来治疗。如果内热很重，有出血的表现，病情非常危重，宜清热凉血、活血止血，可用犀角地黄汤勉为治之，但总的来说，回生很难。慢性支气管炎的病人，在感受风热时，也会热化，这时病人虽说脾肾两虚明显，但针对风热温毒的治疗，是急中之急，须用辛凉合上苦泻解毒为主来治，如用桑叶、鱼腥草、桑白皮、紫苏叶、葶苈子、茯苓、陈皮、生甘草、桔梗等，鱼腥草的用量一定要足，一剂药量少于 50g 是起不到作用的，也可以中西医结合治疗，直接用西药的抗生素来控制热毒，内服和胃化痰清热解毒的中药，等病情控制住后再做针对性的处理。
对于本病急性发作期的治疗，一要诊断精准，二要下药果断，不能见病人体弱而不敢攻。急性发作时，治疗的核心根本在于保命，因为这时的病情变化很快，弄不好，一两天内可能就会死亡。比如病人原来是受了很严重的风寒，误治（现在乱用抗生素和清热解毒药）伤阳，病情会马上恶化。病情恶化了，医生还不知道去温化痰湿，内阻的寒痰会化热，很多病人在一两天内，原来的寒痰闭阻，可能会变化成热痰内闭或者痰热闭窍等危症。
对于本病，不论是急性发作时，还是缓解期的治疗，都应佐以活血化瘀药，不加用活血化瘀药，治疗的效果会大受影响。寒化时，可选择用鸡血藤等性温的活血药 ；热化时可选用丹参等凉性的活血药。
本病急性发作时，病标大实，“实则攻之”，这时不怕攻，攻药一定要猛。有一次，我的学生问我为什么这病总是治不好，我觉得主要的原因，就是急性发作期病重不敢攻。因为这时病人的正气很弱，怕虚不受攻。病重时的攻痰，让内闭之痰有出路，才能活命，这时攻病就是保命。
图片
论 坛 交 流
姬长锁——
看了您的资料，觉得凡见邪实，先卸包袱 ；凡见虚证，必查通路。而后才能进入坦途。
吴南京——
是的，比如慢性支气管哮喘等病，很多人治不好，就是在重病时不敢攻。
只要有病，就要攻，病重要猛攻。病邪在体内，要让邪有出路才能好，邪无出路，病是好不了的。
曾云峰——
就是上次老师说了后我才明白慢性支气管哮喘病机无非三个字，痰、瘀、虚。
吴南京——
是的，这病就是痰、瘀、虚。但这三样同时存在，要辨别轻重缓急，这是最最关键的事。哪个急先治哪个，严重时，保命第一。
图片
肺心病 80% ～ 90% 的是由气管炎、慢性支气管炎并发肺气肿而来，而支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、硅沉着病（矽肺）、结节性肺动脉炎等也可导致肺心病的发生。并且常常因呼吸系统感染而诱发，形成急性发作期。现在大医院以及诊所等西医治疗，也存在很大的治疗误区，以肺心病患者感叹自己生的不是好毛病， 医生也在感叹这病难治。
现在西医治疗方面最常见的问题如下。
1. 滥用抗生素
肺心病患者有感染时可以用抗生素，如果受寒了出现寒痰闭阻，也大量用抗生素反而会让病情加重。就算是有感染时，也一样待病情好转且稳定后即应停用抗生素。若长期服用抗生素，或作为预防性用药，不仅会产生耐药性或发生其他耐药菌的感染，使病情发展、恶化，还因大量使用抗生素，破坏了人体内正常菌群的生态平衡，造成人体免疫力下降，诱发各种合并症，大大增加了疾病治愈的难度。有炎症必有渗出，肺部炎症的渗出物，就是痰。痰是病理产物，要去除，很多大叶性肺炎的病人，往往不是死于败血症，而是大量的渗出痰液闭阻于肺，让病人死于呼吸衰竭。所以炎症控制后，治疗的重点在于排痰。
2. 滥用止咳药
很多医生，见病人咳嗽就乱用止咳药，这是一个治疗错误。肺心病患者呼吸道存有大量痰液，乱用止咳药，只会让痰闭阻在内，不易排出而影响治疗效果，严重的还会导致死亡。所以治疗时不论咳嗽轻重均不要单纯应用止咳药，更不能用可待因、阿片之类的麻醉性镇咳药，否则会因咳嗽抑制将痰留于呼吸道内，加重呼吸道阻塞，这是肺心病加重的重要因素。所以，一般应选用祛痰药，如氯化铵、碘化钾、乙酰半胱氨酸（痰易净）等。中成药方面，如果是受寒的，半夏糖浆是很好的，但量要足，严重时可以每 3 小时服一次。
3. 滥用利尿药
肺心病伴有水肿时，常选用口服利尿药治疗，但利尿不利于痰液稀释，痰反而不易排出，加重呼吸困难 ；利尿不当，还会使血液更加黏稠，从而导致血栓形成， 如不注意补充钾盐，还会导致低血钾与电解质紊乱。再说本病的根本总不外是脾肾脉弱而阳虚，利尿必会伤阳。阳气一伤，无力气化，痰湿更不化 ；阳气伤则无力运血，则瘀血更严重。我从没见过一个这种病人是靠利尿药治好的。
一患者慢性支气管炎 30 余年，我以补气温肾、宣肺化痰活血为治。但在 1 周前天气降温受寒而急性发作，见胸闷气喘，不能下躺睡觉，心悸咳痰严重，痰色偏黄，脉弦数紧而偏沉，舌淡多津。这是阳虚受寒不运水湿的水气凌心了。治疗宜温阳利水泻肺。处方 ：茯苓 100g，桑白皮 30g，葶苈子 20g，陈皮 15g，麻黄 20g， 炮附子 20g，鸡血藤 50g，石菖蒲 15g。2 剂。药后病情马上缓解，2 天后复诊，改方 ：茯苓 100g，桑白皮 30g，葶苈子 20g，陈皮 15g，麻黄 10g，炮附子 20g，鸡血藤 50g，黄芪 50g。5 剂。
诸症已瘥，稍见不时咳嗽，人怕冷。拟补气温阳。生黄芪 50g，苍术 30g，茯苓 50g，陈皮 15g，姜半夏 20g，生姜 30g，炮附子 20g，五叶子 20g，麻黄 5g，生甘草 20g，鸡血藤 50g。治疗了近 2 个月，身体已无大碍，只是觉得怕冷，这是气阳两虚，花些时间进行调补就可以了。
对于水气凌心，治疗的重点在于救心，而救心的治疗必以温阳利水为核心。水不去则阳不通，心脉不得复 ；不温阳只利水，则阳气更伤。这种情况，虽见脉数， 这种数不是热。而是心衰的表现，往往要舍脉从证。有时虽说痰偏黄，但只要不是很黏很黄的情况，不能用清热解毒药，如果是很黏很黄的痰出来了，也一样得在温阳利水的基础上，加鱼腥草、芦根、瓜蒌等药，不能太过寒凉。要不，内闭的痰湿更不得去除，心不救也一切都完了。
又一 80 岁老人，患 40 年的慢性支气管炎，2011 年冬天急性发作，胸闷气喘， 不能躺下，西医治疗不效，几天下来，老人身体吃不消了，请我诊治，病人胃口极差， 神疲无力，舌淡胖多津，脉虚浊偏数，稍按则空。我诊为体虚、痰阻化热。因已是晚上八点多钟，开中药来不及，于是在一家药店买了半夏糖浆、鲜竹沥口服液、黄芪颗粒。一次服半夏糖浆 20ml、鲜竹沥口服液 30ml、黄芪颗粒 1 包。药后不到 5 分钟， 他外公咳嗽起来，吐了好多黏痰，拍拍胸口说胸闷好多了，气喘亦稍好。可以躺下睡觉。因为多天没睡好，能安稳入睡，第 2 天见病人精神明显好转。我开中药处方： 党参30g，黄芪 30g，苍术 15g，白术 15g，茯苓 50g，陈皮 15g，姜半夏 15g，桑白皮 15g，麻黄 5g，杏仁 10g，鸡血藤 30g，生姜 20g，五味子 20g，菟丝子 30g。过几天，家属来电话，说病已好，我对他说，这是症状好转，但真正的病还没有好。再按原方吃 1 个月。
我还诊治过一位几十年的老慢支，前些年一直是三天两头去医院治疗。2010 年秋天严重发作，胸闷气喘不得卧，初诊见患者面暗气促，舌淡多津，齿痕明显，脉弱而稍浮。用药 ：黄芪 50g，陈皮 15g，茯苓 150g，姜半夏 20g，干姜 20g，炮附子 20g，麻黄 10g，五味子 15g，葶苈子 15g，鸡血藤 30g。病人服药一剂就气不喘了，安然入睡。后治疗 2 个月余，身体大见好转，平时也不见气喘。2012 年春天， 被雨淋后复发。我见舌淡多津，脉见数象。问后知胃脘痞胀，用药 ：黄芪 50g，厚朴 15g，茯苓 150g，姜半夏 20g，生姜 50g，炮附子 20g，麻黄 10g，五味子 15g， 葶苈子 15g，鸡血藤 30g。又一剂而安。
对于本病的急症处理，肺中痰湿闭阻严重者，以宣肺去痰湿为主；心衰为主者， 则救心为主。见病实必要攻痰瘀，见体虚必要扶正。所以对于本病的治疗，急症发作时，下药要果断。不攻病，肺心不得救；不扶正，体弱不受攻。所以得用重剂治疗。但见脾胃虚弱不能运药的情况，可以用少量多次的方式服药，一次服 10 ～ 20ml， 一剂药煎出来，可以分 20 ～ 50 次喝完。一定要把重剂药在一天之内喝完。
2009—2010 年，本人在金华文荣医院，与呼吸科共同开展中西医结合治疗， 实有优势。比如病人水气凌心，体内水湿严重时，中药的效果来得不如西医的利尿药，可以用西医的利尿和强心药急治。但西医的这种治法不稳定，可在西医治疗时， 结合中医的补气温阳、活血化痰为治，效果显著。但急症处理后，治疗上得转入以运脾固肾、活血化痰为核心来治疗。
对于长期带病的老年患者，本病的治疗，难以痊愈。本人治疗过的老年病人， 最理想的是平时不喘，生活质量提高。病人平时要注意保养，稍着凉会有咳嗽，但不是很严重，服用半夏糖浆等药能控制住，平时针对天气的变化，进行些保健性的治疗。比如在三伏天，吃些补气固肾活血药，冬天多泡脚。病人平时的保养很重要， 不能把一切希望都寄托在医生身上。
图片
