21岁的小林是一家电气厂的销售。1年前开始泛起反复皮肤发黄，倦怠乏力，多于熬夜、感冒、喝酒后泛起，在厂里医务室以“黄疸型肝炎”护肝治疗，一般持续数天后症状有所改善。
(资料图片)
3天前陪客户喝酒后，越日清晨一觉醒来，再次出现皮肤发黄，同时感到极度疲惫无力，伴腰背部胀痛，晨起小便颜色呈葡萄酒样，日间尿色逐渐变清亮。
小林立马意识到不妙，来到了病院急诊，急诊给他做了血、尿常规检查，不一会儿，血常规结果回报重度贫血：RBC 1.69×1012L、HGB 48g/L，尿常规：蛋白质+3、隐血+2。收入血液科治疗。
入院检查
揭开“小黄人”神秘的面纱
小林入院后，医生立马进行入院的相关检查。
生化
凝血常规正常；PCT 0.06ng/ml；肾功能正常；心肌酶：CK 274↑U/L，LDH 3528↑U/L，其余正常；电解质正常；CRP正常；血沉：70↑mm/h；肝功能ALT 43↑IU/L、AST 246↑IU/L、TBIL 63.5↑umol/L、DBIL 20.5↑umol/L、IDBIL 43↑umol/L，其余正常；血糖 5.78mmol/L；血脂HDL-C 0.85mmol/L，其余正常；贫血三项：铁蛋白 20.29ug/L，其余正常。
免疫
抗核抗体谱检测：阴性。
影像
肺部CT：胸部CT扫描未见显著异常；主动脉及房室腔内密度减低；考虑符合贫血改变，右肝内钙化灶。肝胆脾胰及泌尿系B超显示：肝实质光点增粗，肝多发囊肿，胆囊息肉，脾厚正常高值，左肾囊肿。
入院体检显示，小林未患肝炎，为何频频泛起皮肤发黄的迹象？莫非另有玄机？
考虑到患者伴随腰背痛苦悲伤，贫血，合并血红蛋白尿，高度可疑为溶血性贫血，给患者完善了溶血性贫血的相关检查，同时为了排查原发血液病引起的溶血，做了骨髓穿刺检查。
溶血相关检查
尿含铁血黄素试验阳性、网织红细胞计数5％、Coombs试验阴性、溶贫八项阴性。
骨髓细胞形态学
红系增生、红细胞轻度浅染及缺铁，缺铁性贫血可能；流式：未见显著异常；活检：（左髂后上棘骨髓穿刺活检标本）检材见骨小梁间三系细胞大致存在，分布尚可，细胞形态大致正常，未见肿瘤细胞。染色体核型分析呈文：46，XY[20]。
嗜水气单胞菌素前体变异体（Flaer）检查
红细胞和白细胞中均可检及PNH克隆。
图1 流式细胞检测结果
该患者有夜间血红蛋白尿，尿含铁血黄素阳性、伴腰腹痛、黄疸、贫血合并铁缺乏、Coombs试验阴性、无肝脾大、PNH Flaer检及PNH克隆，以上支持诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿。
病例学习
一种与睡眠相关的溶血
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变导致的红细胞膜缺陷性溶血病，临床以不同程度的发生发火性血管内溶血、夜间阵发性血红蛋白尿、严峻感染、骨髓造血功能衰竭和血栓事件为特征[1-2]。
诊断
PNH海内诊断尺度[3]：临床表现符合PNH、实验室检查：
1.Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等项试验中凡符合下述任何一种情况即可诊断：①两项以上阳性；②1项阳性，但须具备下列前提：a.两次以上阳性，或1次阳性，但操纵正规、有阴性对照、结果可靠，重复仍阳性者；b.有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿泛起；c.能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。
2.流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞＞10％（5％～10％为可疑）。
临床表现符合，实验室检查具备1项或2项者皆可诊断，1、2两项可以相互佐证。
鉴别诊断
1.再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）：有全血细胞减少，网织红细胞不高的PNH要与AA鉴别，AA患者血常规淋巴细胞比例常偏高，红细胞寿命不缩短，骨髓增生低下，一般没有黄疸、肝脾大及尿中排铁量增高等表现。
对于临床表现及实验室检查支持PNH但骨髓增生低下的应当辨别是否有疾病转化或兼有AA-PNH综合征，凡AA转化为PNH，或同时兼有两病特征而以某病为主的为AA-PNH综合征。
2.巨幼细胞性贫血：部门PNH可因骨髓过度造血泛起叶酸低、大细胞性贫血，须同巨幼细胞性贫血鉴别，巨幼细胞性贫血对叶酸、维生素B12治疗反应好，并且一般无血红蛋白尿表现。
3.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血：一般在受冷后泛起，冷型自身红细胞抗体检测阳性，无PNH克隆，对肾上腺皮质激素疗效优于PNH。
4.急性黄疸性肝炎：肝区痛苦悲伤及消化道症状明显，转氨酶升高，血清直接、间接胆红素均升高，尿胆红素阳性，无贫血，无血红蛋白尿表现。
PNH诊断筛查流程图
21岁的小林是一家电气厂的销售。1年前开始泛起反复皮肤发黄，倦怠乏力，多于熬夜、感冒、喝酒后泛起，在厂里医务室以“黄疸型肝炎”护肝治疗，一般持续数天后症状有所改善。
3天前陪客户喝酒后，越日清晨一觉醒来，再次出现皮肤发黄，同时感到极度疲惫无力，伴腰背部胀痛，晨起小便颜色呈葡萄酒样，日间尿色逐渐变清亮。
小林立马意识到不妙，来到了病院急诊，急诊给他做了血、尿常规检查，不一会儿，血常规结果回报重度贫血：RBC 1.69×1012L、HGB 48g/L，尿常规：蛋白质+3、隐血+2。收入血液科治疗。
入院检查
揭开“小黄人”神秘的面纱
小林入院后，医生立马进行入院的相关检查。
生化
凝血常规正常；PCT 0.06ng/ml；肾功能正常；心肌酶：CK 274↑U/L，LDH 3528↑U/L，其余正常；电解质正常；CRP正常；血沉：70↑mm/h；肝功能ALT 43↑IU/L、AST 246↑IU/L、TBIL 63.5↑umol/L、DBIL 20.5↑umol/L、IDBIL 43↑umol/L，其余正常；血糖 5.78mmol/L；血脂HDL-C 0.85mmol/L，其余正常；贫血三项：铁蛋白 20.29ug/L，其余正常。
免疫
抗核抗体谱检测：阴性。
影像
肺部CT：胸部CT扫描未见显著异常；主动脉及房室腔内密度减低；考虑符合贫血改变，右肝内钙化灶。肝胆脾胰及泌尿系B超显示：肝实质光点增粗，肝多发囊肿，胆囊息肉，脾厚正常高值，左肾囊肿。
入院体检显示，小林未患肝炎，为何频频泛起皮肤发黄的迹象？莫非另有玄机？
考虑到患者伴随腰背痛苦悲伤，贫血，合并血红蛋白尿，高度可疑为溶血性贫血，给患者完善了溶血性贫血的相关检查，同时为了排查原发血液病引起的溶血，做了骨髓穿刺检查。
溶血相关检查
尿含铁血黄素试验阳性、网织红细胞计数5％、Coombs试验阴性、溶贫八项阴性。
骨髓细胞形态学
红系增生、红细胞轻度浅染及缺铁，缺铁性贫血可能；流式：未见显著异常；活检：（左髂后上棘骨髓穿刺活检标本）检材见骨小梁间三系细胞大致存在，分布尚可，细胞形态大致正常，未见肿瘤细胞。染色体核型分析呈文：46，XY[20]。
嗜水气单胞菌素前体变异体（Flaer）检查
红细胞和白细胞中均可检及PNH克隆。
图1 流式细胞检测结果
该患者有夜间血红蛋白尿，尿含铁血黄素阳性、伴腰腹痛、黄疸、贫血合并铁缺乏、Coombs试验阴性、无肝脾大、PNH Flaer检及PNH克隆，以上支持诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿。
病例学习
一种与睡眠相关的溶血
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变导致的红细胞膜缺陷性溶血病，临床以不同程度的发生发火性血管内溶血、夜间阵发性血红蛋白尿、严峻感染、骨髓造血功能衰竭和血栓事件为特征[1-2]。
诊断
PNH海内诊断尺度[3]：临床表现符合PNH、实验室检查：
1.Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等项试验中凡符合下述任何一种情况即可诊断：①两项以上阳性；②1项阳性，但须具备下列前提：a.两次以上阳性，或1次阳性，但操纵正规、有阴性对照、结果可靠，重复仍阳性者；b.有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿泛起；c.能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。
2.流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞＞10％（5％～10％为可疑）。
临床表现符合，实验室检查具备1项或2项者皆可诊断，1、2两项可以相互佐证。
鉴别诊断
1.再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）：有全血细胞减少，网织红细胞不高的PNH要与AA鉴别，AA患者血常规淋巴细胞比例常偏高，红细胞寿命不缩短，骨髓增生低下，一般没有黄疸、肝脾大及尿中排铁量增高等表现。
对于临床表现及实验室检查支持PNH但骨髓增生低下的应当辨别是否有疾病转化或兼有AA-PNH综合征，凡AA转化为PNH，或同时兼有两病特征而以某病为主的为AA-PNH综合征。
2.巨幼细胞性贫血：部门PNH可因骨髓过度造血泛起叶酸低、大细胞性贫血，须同巨幼细胞性贫血鉴别，巨幼细胞性贫血对叶酸、维生素B12治疗反应好，并且一般无血红蛋白尿表现。
3.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血：一般在受冷后泛起，冷型自身红细胞抗体检测阳性，无PNH克隆，对肾上腺皮质激素疗效优于PNH。
4.急性黄疸性肝炎：肝区痛苦悲伤及消化道症状明显，转氨酶升高，血清直接、间接胆红素均升高，尿胆红素阳性，无贫血，无血红蛋白尿表现。
PNH诊断筛查流程图
