一位由乙肝大三阳变成乙肝小三阳的乙肝患者，男，35岁，身高172cm，体重85kg，肝功能正常，病毒DNA（HBVDNA）量2次方，乙肝表面抗原（HBsAg）7000，肝硬度值10.6，B超提示“中度脂肪肝”。
患者吃了三个月的恩替卡韦，因肝功能转氨酶稍高，最近吃了两个月的六味（大概是一种中成药保肝药）和水飞蓟宾，同时还吃了两个月的中药。
他问我：现在的情况，应该怎么治疗？肝硬度这么高，还需要吃什么药？
(相关资料图)
我们首先要确定一下他得了什么病，也就是诊断。
第一，考虑患者为“非活动性慢性乙肝病毒感染”。
第二，脂肪肝（中度）。如果没有喝酒的话，一般属于非酒精性脂肪肝。
第三，肥胖。但要注意是否同时合并有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管和代谢疾病。
关于乙肝的“非活动性”，这个可能不太好理解，其实通俗地说，就是没有肝炎活动。
目前只是通过他的肝功能正常来判断没有活动性，这只是粗略的判断。
事实上，有一部分肝功能正常的人，也可能会有肝炎活动。这种情况，需要通过肝穿做病理组织检查才能确定。
如果患者不愿做肝穿，就没法确定肝炎活动或者纤维化吗？
那也不一定。
这个时候，就需要可以参考一下肝弹性检查，也就是“肝弹”，这个检查的结果以肝脏硬度值多少来表示。
患者的肝硬度值是10.6，有点高，但其实又不算太高。
肝脏的硬度检查，对于较明显的肝纤维化和肝硬化诊断比较准确，但对于轻度的纤维化检测的敏感性不是很高，无法辨别轻中度肝纤维化之间的区别。
因为大约10%的轻度肝纤维化患者，他们的肝硬度值可以是正常的。
肝硬度值越高，说明肝脏越“硬”。
1、大于7-9，是轻度或中度肝纤维化的灰色区域。
2、大于9-12，可以判定为中度以上肝纤维化。
3、大于18，绝大多数已经有肝硬化了。
不过，在临床上，肝脏的硬度值受很多因素的影响，有时候并不完全准确。
比如说，能够使肝脏肿胀的病变，一般都可以使肝的硬度值增高，最常见的是炎症和脂肪肝。
其中的原因是，肝脏肿胀了，而包裹肝脏的包膜弹性有限，使得肝脏的质地变实和变硬，硬度值就会变高。
我们可以做个简单的实验。
用一个没有多大弹性的塑料袋，里面填充软的东西，填充的东西越多，袋子的外表就会显得越扎实，触碰时就越容易感觉到硬。
在炎症和脂肪肝的情况下，肝脏的实体都会肿胀。当这些因素去除之后，硬度值会下降直到正常，这就很容易造成几次检查的弹性值波动幅度较大，让人怀疑检查的真实性和准确性。
因此，建议有肝炎发作的人，在检测肝脏弹性值的时候，要看一看谷丙转氨酶的情况。
如果谷丙转氨酶是升高的，则需要在谷丙转氨酶水平稳定三个月后，再次检测肝脏硬度值，这时候检测的数据较为可靠。
有一些已经肝硬化的患者，如果还处在早期阶段，经过长期的抗病毒治疗以后，检测的肝硬度值，会随着纤维化的逆转而逐渐降低。
已经分析完了患者的情况，推测他的肝硬度值高跟脂肪肝有很大的关系。治疗的重点，应该暂时放在脂肪肝上面，然后再考虑乙肝的治疗。
以下，是龙医生给这位患者的一些实际建议。
1、控制饮食
患者有肥胖，中度脂肪肝。能量的摄入过多，不消耗就转化为脂肪储藏在体内。
这个时候，就要控制饮食，尤其是要控制高脂肪食物。比如肥肉、油腻的食物、动物内脏、动物油，等等。
要增加蛋白质的摄入，维持营养素的均衡全面，多吃鸡蛋、瘦肉和鱼，多喝牛奶，最好是脱脂牛奶，酸奶也是很不错的。
单一的食物，不利于脂肪肝的康复。饮食要多样化，除了蛋白质高的食物之外，还要多摄入蔬菜和水果。
蔬菜、水果的品种，最好大于五种以上，如蘑菇、花菜、各种绿叶蔬菜、豆制品、西红柿、胡萝卜，等等日常的蔬菜和水果，都是可以的。
2、加强锻炼
像这位朋友的情况，不主张啥事也不做的休息，应该“动”起来，消耗过剩的能量。但过度的运动，有可能会加重肝脏的负担，所以运动强度应该循序渐进，不要着急。
一开始以散步、快走为主，每天半小时以上。
然后，逐渐适应为中等强度的有氧运动，比如说游泳、太极拳、乒乓球等。
每周可以休息1~2天，期间也可以适当地增加一些肌肉力量的训练，但负荷不可太重，去健身房里面使用哑铃和杠铃锻炼，也是可以考虑的，以不产生明显的肌肉酸病为度。
3、要不要抗病毒？
先不着急抗病毒，因为现在抗病毒的指征还不是非常明确，建议通过以上的方式治疗三个月。
三个月后，系统的复查一下，包括高灵敏度的乙肝病毒DNA、肝功能、甲胎蛋白、B超，“肝弹”、肾功能、血小板、乙肝两对半、血脂，等等。
在出现乙肝病毒DNA可以检测到，肝脏的硬度值仍然大于9.0，B超实质回声增粗，肝功能谷丙转氨酶大于30等情况下，建议可以考虑抗病毒治疗，饮食控制和锻炼的治疗方式不变。
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