胸痛中最危急、最凶险的是心血管病，所以，胸痛先找心内科是对的，首先排除心血管急症。可是，胸痛还有很多其他原因。
【资料图】
这孩子就是这样。
17岁的高中生，10天前突然发生左胸剧痛，告诉家长后就急忙上医院了。
到急诊查了心电图、心脏超声，做了胸部CT，都没发现问题，只是化验血心肌酶，学名叫“磷酸肌酸激酶同工酶”有轻度升高，高出正常值一点点，心梗三项也是正常的，心肌损伤标志物“肌钙蛋白”不高，其他有关的凝血指标也是正常的。这样，不支持急性心肌梗死，也不支持主动脉病变、心包疾病这些可以引起胸痛的心血管病。
心脏没发现大问题，查呼吸吧！
因为胸部CT检查肺里没有发现什么实质性的病变，呼吸科就给患者做了肺功能检查。结果检查肺通气功能时发现气道阻力有所增高。会不会有支气管痉挛呢？尽管气管痉挛和剧烈的胸痛不太符合，但是发现了问题还是进一步查一下，于是，做了乙酰甲胆碱激发试验，结果阴性，说明没有气道高敏，没有气管痉挛、哮喘的问题。
可是，患者还是胸痛，一直痛，左上胸部明显。
10天后，家长带着孩子又来到心内科门诊。
* 问病史。
前面的经过就是那样了。想要鉴别，要了解一下胸痛发作的情况。
胸痛是静坐时突然出现的，撕裂感。突发撕裂感的胸痛，很容易使人想到主动脉病变，比如，主动脉夹层。可静息时发病，不太支持，况且胸部CT看出来主动脉的形态是正常的。CT虽是平扫，没打药，但初筛是可以的。
胸痛和呼吸有关系吗？吸气痛？呼气痛？
吸气痛！一吸气就痛。
突发并持续10天的胸痛，与呼吸有关，吸气时加重，就使人想到了胸膜病变。呼吸时胸膜受到牵拉、刺激而发生疼痛。还应该是呼吸系统疾病。尽管胸部CT没发现异常，也可能是时机问题。
* 检查一下。
瘦长体型，胸廓扁平，胸部皮肤外观无异常，没有触摸痛，排除皮肤病变如带状疱疹等引起的胸痛；胸肋骨无压痛，也不支持肋软骨炎、胸壁软组织损伤等引起的胸痛；心音正常，除了肺部呼吸音略低，没有听到干湿罗音。
* 进一步检查。
复查心电图；胸部CT已查，拍张胸片；心肌酶曾经略有增高，复查一下，再查一下心肌损伤标志物肌钙蛋白，因为窗口期长，如果有问题，10天还可以有改变。
* 胸片一拍，诊断就出来了。
左肺少量气胸！气体就在左上胸部，肺尖部，肺部压缩很少。
这样，就可以解释患者突发、撕裂感、与呼吸有关的左胸痛，并且患者瘦长体型，胸廓扁平，也是容易发生气胸的体型。这样的人，肺泡容易有病变，就容易在咳嗽、屏气、大喊等胸腔压力突然增加时发生破裂导致气胸，也可以在静息状态发生气胸。这种气胸，叫做“自发性气胸”。
一般来说，气胸时，肺部压缩小于30%，无需特殊处理，观察观察，气体会自行吸收的。患者已在呼吸科就诊，再去复诊。
看到最后，可能有人会说，当初拍张胸片就行了，还检查那么多。这是事后来看，事后来看当然什么都明白了。可当初一个突发剧烈胸痛的患者来诊，肯定想着是先要排除心血管疾病，因为最危险、最致命。而胸部CT检查气胸，本身也是很好的影像学技术，但在这位患者身上没有检出。这是因为现在各种影像学技术都存在一些局限性，不可能做到检出率100%，有研究报告螺旋CT诊断气胸与临床和胸腔镜的符合率是88%，况且这位患者气胸的气体量比较少。
胸痛的原因很多，医生看病也像侦探，是个抽丝剥茧、不断分析鉴别的过程。
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